政策措施名称
公平竞争审查表

年月日
性质
规范性文件
其他政策措施
主办科室、单位
向社会公开征求意见
征求利害关系人意见
征求意见情况
具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：（可附相关报告）
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法律顾问咨询意见（可选）
（可附法律顾问意见书）
竞争影响评估一、是否违反市场准入与退出标准1设置不合理和歧视性的准入和退出条件2未经公平竞争授予经营者特许经营权3限定经营、购买、使用特定经营者提供的商品和服务4设置没有法律法规依据的审批或者事前备案程序5对市场准入负面清单以外的行业、领域、业务设置审批程序二、是否违反商品要素自由流通标准1对外地和进口商品、服务实行歧视性价格或补贴政策
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是否是否
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2限制外地和进口商品、服务进入本地市场或阻碍本地商品运出、服务输出3排斥或限制外地经营者参加本地招标投标活动
4排斥限制或强制外地经营者在本地投资或设立分支机构
5对外地经营者在本地投资或设立的分支机构实行歧视性待遇
三、是否违反影响生产经营成本标准
是否
1违法给予特定经营者优惠政策2财政支出与企业缴纳的税收或非税收入挂钩3违法免除特定经营者需要缴纳的社会保险费用4违法要求经营者提供各类保证金或扣留经营者保证金四、是否违反影响生产经营行为标准
是否
1强制经营者从事《反垄断法》规定的垄断行为
2违法披露或者要求经营者披露生产经营敏感信息，为经营者从事垄断行为提供便利条件3超越定价权限进行政府定价4违法干预实行市场调节价的商品服务价格水平五、是否违反兜底条款
是否
1没有法律法规依据减损市场主体合法权益或者增加其义务
2违反《反垄断法》制定含有排除限制竞争内容的政策措施
适用例
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外规定是
否
选择“是”时详细说明理由
主办科室自我审查
意见
审查人（签字）：
负责人（签字）：
年月日
年月日
★此表一式叁份，与文件签发稿一并存档一份，股室存一份，法制备案一份。
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