（十五）儿童死亡报告卡
20年
表号：卫计统601表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制2015166号有效期至：2020年12月
区县□□□□□□
补卡□
编号____________________
住址
街道（乡镇）
居（村）委会
父亲姓名
_母亲姓名______________
母亲身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
儿童姓名
联系电话______________
户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下
⑶非本地户籍居住1年及以上
□
性别：1男2女3不明9不详
□
出生日期
年
月
日时分
出生体重
克（1）测量（2）估计
孕周
周
出生地点：
⑴省（市）医院（医院名称
⑵区县医院（医院名称
⑶街道（乡镇）卫生院
⑷村（诊所）卫生室
⑸途中
⑹家中
⑼不详
死亡日期
□））
□
年
月
日时分
死亡年龄岁月天小时分死亡诊断a直接导致死亡的疾病或情况b引起a的疾病或情况c引起b的疾病或情况d引起c的疾病或情况
根本死因
分类编号
□□
ICD10编码
□□□□□
死亡地点：⑴医院（医院名称
）
⑵就医途中
⑶转院或诊治后返家途中⑷家中
⑸其他请注明⑼不详
□
死前治疗：⑴住院⑵门诊
⑶未治疗⑼不详
□
治疗医院名称：_______________________
治疗医院级别：
□
⑴省市）
⑵区县
⑶街道乡镇）
诊断级别：⑴省市）
⑵区县
⑶街道乡镇）
⑷村诊所）
⑸未就医
⑼不详
□
未治疗或未就医主要原因：（单选）
⑴经济困难
⑵交通不便
⑶来不及送医院
⑷家长认为病情不严重
⑸风俗习惯
⑹其他请注明）
⑼不详
□
死因诊断依据⑴病理尸检
⑵临床
⑶死后推断
□
填报单位
填报人
填报日期______________
填报说明：
1本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁
以下（0～4岁）儿童。2本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年1月31日前上报上一年度全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监
测系统网络直报和纸质报表并行。3根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD10编码采用4位国际疾病分
类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。4导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。
f0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产r