徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书
编号：
委托单位通讯地址工程名称××××××××××××××××××电话
NO：××××××
XJCJL016
委托日期××××××年×月×日联系人共×页第×页×××
工程地点
××××××
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
委托检测项目、要求和检测依据
样品名称：改性沥青防水卷材（弹性体改性沥青防水卷材）样品数量：不少于15规格型号：SBSIPYPEPE3生产厂家：使用部位：代表数量：10000（最大代表数量）检测项目：拉力、最大拉力时延伸率、耐热度、低温柔性、不透水性（常规检测项目）检测依据：GB182422008
工程质量监督号建设单位监理单位××××××××××××否√是□施工单位送检见证人样品处置
保密要求：□有××××××
√无
××××××收回□报废
电话
××××××
委托项目是否检测过送样方式样品状态
有见证人封样□；有见证人伴送符合检测要求是□否□检测单位填写委托人
√；其它委托□
√检测费用
870元
检测单位受理人备注：
×××
报告发放日期
5天
说明：①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位，做为取报告唯一凭证。③联系电话：8789639187896053
f徐州市建设工程检测中心
检测委托协议书
编号：
委托单位通讯地址工程名称××××××××××××××××××电话
NO：××××××
XJCJL016
委托日期××××××年×月×日联系人共×页第×页×××
工程地点
××××××
（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）
委托检测项目、要求和检测依据
样品名称：聚乙烯丙纶复合防水卷材样品数量：15规格型号：FS207mm生产厂家：×××××防水材料厂使用部位：屋面代表数量：5000（最大代表数量）检测项目：断裂拉伸强度、低温弯折、不透水性、撕裂强度（常规检测项目）检测依据：GB1817312012
保密要求：□有××××××××××××否√是□施工单位送检见证人样品处置××××××电话××××××
工程质量监督号建设单位监理单位
√无
×××收回□报废
委托项目是否检测过送样方式样品状态
有见证人封样□；有见证人伴送符合检测要求是□否□检测单位填写委托人
√；其它委托□
检测费用√
610元
检测单位受理人备注：
×××
报告发放日期
5天
说明：①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；②本单一r