关法律依据
名称及条、款、项内容），现责令你单位（你）对以上问题立即改正（在月日
时前限期改正）。（逾期不改正的，本机关将依据《××法》第×条第×款第×项的规
定，依法给予行政处罚。）
联系人：
电话：
地址：
行政机关名称（印章）年月日
２０
f参考文书样式十九
行政处罚文书送达回证
送达文书名称及文号受送达人名称或姓名
送达日期送达地点送达方式收件人签字（或盖章）及收件日期送达人（签字）
备
注
（与受送达人的关系：
）
年月日
年月日
提示：行政处罚执法文书的送达方式和期限参照民事诉讼法有关规定执行。送达方式为直接送达的，应由被送达人签收，被送达人不在时可由其他有关人员代签收，但应注明与被送达人的关系；被送达人拒绝签收的，行政执法人员可作留置送达，但应在备注栏注明情况，并邀请有关证明人签字证明；邮寄送达的，应用挂号信，并作登记和索要回执；公告送达时应登记公告时间和公告范围、形式及载体，并将公告载体作附件存档。
２１
f参考文书样式二十
行政处罚案件结案报告
案由当事人名称姓名工作单位地址或住址发案时间
立案时间
行政处罚决定书文号
简要案情及查处经过
行政处罚内容
处罚执行方式及罚没财物的处置情况承办人意见承办机构意见行政机关负责人审批意见
填表人：
案件来源
法定代表人（负责人）
职务或职业
年月日
发案地点
年
月
日
案件承办人及执法证编号
年月日
２２
f参考文书样式二十一
当场行政处罚决定书（存根联）
统一编号：当罚字第号
（当事人名称或姓名）于年月日时，在
（违法地点）因（行为方
式）
的行为，违反了（法律依据名称条款）
的规定。执法人员当场告知其
违法事实、依据和权利，（听取当事人陈述申辩的情况）。现依据（法律依据名称条款），
本机关当场决定对其处以警告和罚款千百拾元的处罚。缴款方式：（1）当场收缴。
（2）要求其在本决定书之日起15日内将罚款交至（银行名称、账号、账户）
。
当事人签名：
身份证或其他有效证件名称、证号：
联系地址：
邮编：
电话：
执法人员签名：
年月日
……………………………………（加盖行政执法主体骑缝章）……………………………………
当场行政处罚决定书
统一编号：当罚字第号
当事人名称或姓名：
性别：身份证号：
法定代表人或负责人姓名：
职务：
地址：
你（单位）于
年月日时，在
（违法地点）
因
（行
为方式）的行为，违反了
（r