夹江康复专科医院
放置尿管知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟行治疗方案：导尿并留置尿管
风险告知部分：
拟定于年月日行胃管置入术，已达到治疗的目的，
但鉴于该疾病的特殊性，患者的体质状况、现阶段医疗技术水平
的限制等因素，可能在术中和术后可能出现的各种并发症及意
外：
□误入气管，呼吸道感染。
□窒息、吸入性肺炎。
□呼吸、心跳骤停。
□消化道出血。
□口腔黏膜、鼻粘膜出血。
□鼻咽部异物感，恶心、呕吐。
□其他难以意料的各种情况。
对于上述可能出现的并发症后意外情况我表示理解，同意接
受该项检查，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或代理人签名：
医师签名：
于患者本人关系：
上级医师签名：
谈话地点：内科医生办公室
f年月日时分
年月日时分
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