附件3档案编号
特种劳动防护用品安全标志申请书
申请单位法定代表人填写日期年月
（公章）（签字）日
特种劳动防护用品安全标志管理中心印制
f承诺书
本单位自愿申请特种劳动防护用品安全标志，并做如下承诺：一、本单位对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的一切法律责任。二、本单位按照《特种劳动防护用品安全标志现场评审规范》的相关要求进行了认真准备，愿意接受并积极配合现场评审工作。三、本单位如能获得特种劳动防护用品安全标志，将严格按照《安全生产法》等有关法律、法规、规章和标准的规定，从事特种劳动防护用品安全标志产品的生产经营活动。
法定代表人：（签名）
（公年月
章）日
f填表说明
1申请书必须用打印方式填写并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。2填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3基本情况表表一：a注册地址应于营业执照住所一致。b生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。c产品名称参照表三的产品名称填写。d企业性质：是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。4申请单位简介（表二）：填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。5产品类别表三，用符号“■”标注。6企业基本状况表（表四）：所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。7主要生产设备表（表五）、主要工艺装备表（表六）、主要检测设备、仪器及器具表（表七），参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。8特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：地址北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码100029联系电话01064890127、64973361传网真（010）64986090址：wwwchi
asafetyacc
la特种劳动防护用品安全标志管理中心
Emaillachi
asafetyacc

f一、基本情况表
申请单位名称申请单位英文名称法定代表人（负责人）注册资金（万元）企业性质联系人移动电话注册地址生产地址通讯地址序号123456产品名称序号789101112申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目法人单位名称邮政编码产品名称职务注册商标电子邮件地址固定电话传真电话
法人单位签署意见年法人营业执照注册号法定代表人姓名联系电话企业类型
4
月
日盖章
注册资r