附件2：普通公路中修工程验收用表普通公路中修工程验收申请表
申请单位（盖章）工程名称施工单位设计单位
201年4月25日开工201年7月25日竣工
监理单位
开、竣工时间
工程概况
工程地点：工程长度：桥梁全长，宽m。横断面：40m人行道20m行车道1m中央分隔带20m行车道40m人行道。开竣工日期：201年4月25日201年7月25日工程结构：下部结构：钻孔灌注桩；上部结构：616m先张预应力空心板梁，重新做西半幅桥面铺装，其结构为4cm细粒式改性沥青砼（AC13，SBSID）6cm中粒式沥青砼（AC20）防水层10cmC40聚丙烯防水砼；重新做东半幅桥梁中心线25m范围内桥面铺装，新做桥面铺装为4cm细粒式改性沥青砼（AC13，SBSID）6cm中粒式沥青砼（AC20）防水层10cmC40聚丙烯防水砼；更换西半幅板梁支座。
项目执行情况
按设计要求全部竣工。经过自检竣工验收各分项、分部工程的工程量已按设计标准、施工规范的要求完成，并达到规范要求的标准。
工程质量情况
本工程质量经监理抽检，施工单位自检均符合设计标准要求，符合《公路工程质量检验评定标准》标准。
申请验收时间
年月日
f普通公路中修工程竣工验收质量鉴定书
验收时间：工程名称设计单位工期
201年4月25日201年7月25日
年
月
日
编号：施工单位监理单位投资（万元）
工程概况
工程地点：工程长度：桥梁全长，宽490m。横断面：40m人行道20m行车道1m中央分隔带20m行车道40m人行道。开竣工日期：201年4月25日201年7月25日工程结构：下部结构：钻孔灌注桩；上部结构：616m先张预应力空心板梁，重新做西半幅桥面铺装，其结构为4cm细粒式改性沥青砼（AC13，SBSID）6cm中粒式沥青砼（AC20）防水层10cmC40聚丙烯防水砼；重新做东半幅桥梁中心线25m范围内桥面铺装，新做桥面铺装为4cm细粒式改性沥青砼（AC13，SBSID）6cm中粒式沥青砼（AC20）防水层10cmC40聚丙烯防水砼；更换西半幅板梁支座。
质量评分
监理评分验收委员会评分加权平均分
权值权值
0406
验收结论
根据工程验收办法，评定工程质量等级为：
负责人及单位公章主管接管施工设计监理
参加人员
注：工程概况填写：地点、起止桩号、长度、宽度、结构等。
f附件3：验收委员会外业检查用表竣工验收委员会主题工程质量评分表
项目名称：项目评定内容1、路基边线直顺度不好、亏坡，单向累计长度每50米扣12分；2、路基沉陷，局部不均匀沉陷，每处扣1分；连续沉陷，扣2分50r