附件：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学院、专业、年级、班级：
学
姓名
生
本
身份证号码
人
基
本
学院
情
况
年级
性别系
出生年月政治面貌
家庭人均年收入
专业
班
在校联系电话
民族
我家人多地少，居住在农村，土地贫瘠，经济来源少。父母年龄偏大，劳动力低，没有固定的工
学生
作单位。父母在奔波劳碌中落下了不少毛病，生活环境日渐窘迫。我家里还有高龄的爷爷奶奶，
陈身体状况非常不好，隔三差五就得入院治疗。父母在支付各种巨额的医疗费用后还要赡养我和弟
述申
弟念书，负担实在太沉重，所以我因此向学校申请贫困助学金希望得到学校的批准
请
认定理注：可另附详细情况说明。
学生签字：
年月日
由
A家庭经济一般困难□
民
推
主
荐
评
档
议
次
认定
学院
决意见定
B家庭经济困难
陈述
□
理
由
C家庭经济特殊困
难□
D家庭经济不困难□
评议小组组长签字：
年月日
经评议小组推荐、本学院认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调
整为
。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在学院提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。负责人签字：
年月日（加盖部门公章）
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