513QH轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表
工程名称：
鹤壁市裕隆时代广场
编号：
致：河南昌泰建设管理咨询有限公司
（监理单位）
我单位已完成了513QH轴三层框架柱、剪力墙模板安装
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装检验批质量验收记录表
（１份）
工作，现报
审查意见：
承包单位（章）：项目经理：日期：
项目监理机构：
总专业监理工程师：
日
期：
01
f模板安装工程检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称
施工单位分包单位施工执行标准名称及编号
GB502042002
鹤壁市裕隆时代广场
地基与基础
验收部位
QH513轴地下室梁、板、梯
河南建总国际工程有限公司
项目经理
赵鹏飞

分包项目经理

《混凝土工程施工质量验收规范》GB502042002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理建设单位验收记录
主1模板支撑、立柱位置和垫板第421条

控
项
目2避免隔离剂沾污
第422条
√
1模板安装的一般要求
第423条
√
2用作模板的地坪、胎模质量第424条

3模板起拱高度
第425条
√
预埋钢板中心线位置
3mm
1102213012
预埋管、预埋孔中心线位
预埋置
3mm
1221110121
一般
件、
4
预留孔洞
允许
偏差
插筋预埋螺栓
中心线位置外露长度中心线位置外露长度
5mm100mm
2mm100mm
项
预留洞
中心线位置尺寸
10mm10mm
18536798454562389421
模
目
板安
5
装允
许
偏
轴线位置
底膜上表面标高
截面内部尺寸
基础柱、墙、
梁
层高不大于5m
垂直度大于5m
5mm±5mm±10mm
45mm
6mm8mm
124022342121342103431834676945
1241203421
2453210422
差
相邻两板表面高低差
2mm
0110211012
表面平整度
5mm
4241052134
专业工长（施工员）
徐丛杰
施工班组长
施工单位检查评定结果主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求
项目专业质量检查员：
年月日
张道洲
监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
01
f15QH轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表
工程名称：
鹤壁市裕隆时代广场
编号：
致：河南昌泰建设管理咨询有限公司
（监理单位）
我单位已完成了15QH轴二层梁、板、梯模板安装
程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装检验批质量验收记录表
工作，现报上该工
审查意见：
承包单位（章）：项目经理：日期：
项目监理机构：
总专业监理工程师：
日
期：
01
f模板安装工程检验批质量r