申请类12（共4页）
农民专业合作社设立登记申请书
名称
备选名称
1
（请选用不同字号）2
住所成员出资总额
邮政编码
联系电话
（元）
业务范围
法定代表人姓名
成员总数：其中：农民成员：企业、事业单位或社会团体成员：
（名）（名）所占比例：（名）所占比例：
本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。
法定代表人签名：
年月日
1
f申请类12（第2页）
农民专业合作社法定代表人登记表
姓名现住所居民身份证号码
联系电话邮政编码
（身份证复印件粘贴处）
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年月日
2
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农民专业合作社设立登记提交文件目录
序号
文件名称
1法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书2全体设立人签名、盖章的设立大会纪要3全体设立人签名、盖章的章程
法定代表人、理事的任职文件4
法定代表人、理事的身份证明
5全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类18）
法定代表人签署的成员名册（见申请类19）6
成员身份证明复印件
7住所使用证明
8指定代表或者委托代理人的证明（见申请类110）9名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交）
10登记前置许可文件（业务范围涉及前置许可的须提交）
份数
经办人签名：
年
月日
注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
3
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填写农民专业合作社设立登记申请书须知
1申请设立农民专业合作社应当依照《农民专业合作社登记管理条例》第十一条的规定向其住所所在地登记机关提交有关文件（详见申请书内《农民专业合作社设立登记提交文件目录》）。
2农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包括市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使r