卫生许可证注销申请书
单位名称
联系人
联系电话
□1、行政许可有效期届满未延续的；
□2、赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；
申请注销原因
□3、法人或者其他组织依法终止的；□4、行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的；
□5、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的；
□6、其他：
。
单位名称
原核准内
容
法定代表人（负责人）
地址卫生许可证号
卫生许可证有效期
年月日至
年月日
保证申明
申请人保证：1、本单位无因违法经营已被卫生行政部门立案调查，尚未结案，或已经做出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。2、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签章）：
f年月日审核意见：
审批意见：
经办人：
年月日
注销核准通知书编号：
审批人：
年月日
所需材料
编号
材料名称
页数
1卫生许可证注销申请书（）
2法人代表身份证（原件核查后退回，收复印件）（）
3委托代办的，提交代办人的身份证明材料、办理人受申请单位
委托书面证明材料（）
4卫生许可证（）
（以上材料一式一份，复印件需加盖公章）
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