调查表编号：_______________问卷1有效2无效
幼儿园平安问卷调查表
调查日期：年月日
调查开始时间：时分〔24小时制〕
【调查问候】家长朋友们：您好！我们正在进行一项有关幼儿平安的调查，仅作平安社区日后平安健康工作方向指引所用，问卷不记名，不涉及隐私，请放心如实作答。整个调查过程可能需要占用您1020分钟时间，非常感谢您的配合和支持！【调查表填写说明】请用碳素笔或圆珠笔工整、清晰填写。选择类问题请在所选选项后面的方框内划“√，未应答的问题不需要填写。假设发生错填请将错误用双横线划去，再填上正确答案。
幼儿情况：
1、幼儿：
家长：
性别：1男□2女□
2年龄：岁
家庭情况：
1、家庭居住小区名称：
2、幼儿所在幼儿园名称：
3、平日谁照顾幼儿比拟多：
A父母□B父亲□C母亲□D祖父母外祖父母□E其他
4、孩子过去一年中在家里发生过受伤的事件吗？如果有，请详
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f细说明调查内容：1、幼儿园各层领导是否注重幼儿园的平安工作①非常注重〔〕②比拟注重〔〕③不太注重〔〕2、幼儿园的各项平安管理制度是否健全①十分健全〔〕②根本健全〔〕③不够健全〔〕3、你认为幼儿园目前及周边治安环境①十分平安〔〕②比拟平安〔〕③不够平安〔〕4、你对幼儿园经常对师生进行平安教育①喜欢〔〕②不太喜欢〔〕③没有感觉〔〕5、幼儿园保安人员的工作态度①认真负责〔〕②不够负责〔〕③过得去〔〕6、园区里的应急设备与标识①十分齐全〔〕②一般〔〕③不清楚〔〕7、幼儿园各种平安防范设施管理工作①十分到位〔〕②一般〔〕③不到位〔〕8、幼儿园功能室的平安防护设施①齐全〔〕②一般〔〕③不够〔〕9、幼儿园消防设备管理及检查、更换①十分到位〔〕②比拟到位〔〕③一般〔〕10、幼儿园饭堂的卫生条件①好〔〕②比拟好〔〕③不够好〔〕④较差〔〕11、幼儿园网络平安防范设施
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f①好〔〕②比拟好〔〕③不够〔〕12、您是否想过对孩子进行平安方面的教育？○1、从没想过〔〕○2、想过但没有时间〔〕○3、想过并及时给孩子讲解〔〕13、你认为哪些因素构成平安隐患？○1、幼儿园平安措施不到位〔〕○2、教师教育方式不当〔〕○3、其他因素〔〕14、当孩子遇到平安威胁时孩子会怎么办？○1、没有意识〔〕○2、意识到但不会避开〔〕○3、意识到并避开〔〕15、您是否告诉过孩子一些锋利的东西〔如剪刀、刀子等〕是有危险的，不能对着别人戳，否那么容易戳到别人？○1、r