璧山仁康医院
日常生活活动能力（ADL）量表
姓名评分05大便1005小便100修饰505用厕1005进食100510转移150510活动1505穿衣1005上下楼梯100洗澡5项目性别标准年龄床号诊断住院号评估日期
失禁或昏迷偶有失禁（每周1次）控制失禁或昏迷或需由他人导尿偶有失禁（每24h1次）控制需要帮助自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）依赖他人需部分帮助自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）较大或完全依赖需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）完全依赖他人，无坐位平衡需大量帮助（12人，身体帮助），能坐需少量帮助（言语或身体帮助）自理不能步行在轮椅上能独立行动需1人帮助步行（言语或身体帮助）独立步行（可用辅助器，在家及附近）依赖他人需一半帮助自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）不能需帮助（言语、身体、手杖帮助）独立上下楼梯依赖自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）
总得分评估人评分结果：满分100分。20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；2040分为生活需要很大帮助；4060分为生活需要帮助；60分为生活基本自理。
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