医务人员血液体液职业暴露登记表
一、基本情况
姓科名室发生地点性别年龄职业
发生时间暴露时从事何种防治活动
二、暴露方式
（一）接触暴露1、皮肤3、接触部位5、污染物来源（1）血液□无破损□有破损□2、黏膜4、接触面积（2）何种体液（二）针刺或锐器割伤1、何种器械2、损伤程度、危险度3、污染物来源致伤方式（1）空心针□（2）实心针□□（3）其他器械：高危□（3）其他：□Cm2
表皮擦伤、针刺低危（1）血液□
伤口较深、器皿上可见血液（2）含血体液：
（3）其他：
（三）其他方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□
三、暴露源严重程度
（一）实验室标本1、血液3、其他：5、其他情况患者ID（二）来源于患者病毒载量备注：患者病情性别无症状HIV感染者□年龄有症状，但不同于艾滋病□CD4细胞计数确诊时间艾滋病期□□2、何种体液：4、病毒含量；滴度低滴度高
四、暴露后紧急处理
1、清水冲洗□（一）皮肤3、是否挤出损伤处血液：是□5、冲洗时间：（二）黏膜备注：1、生理盐水3、其他液体：□否□分钟2、清水□分钟2、是否用肥皂4、消毒药物是□否□
4、冲洗时间：
1
f五、评估
（一）暴露级别（二）暴露源头严重程度（1）I级暴露□（1）轻度□（2）2级暴露（2）重度□□（3）3级暴露（3）不明□□
评估人：
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药（1）2、用何种药物及用量（2）（3）3、开始用药时间4、停止用药时间是□否□
5、因毒副作用、修改治疗方案
6、副作用
肝功能检查肾功能检查
七、症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状何种症状备注：是□持续时间否□
八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）
项暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：目日期结果项目日期结果
2
f九、结论
1、暴露后未感染HIV备注：HBV与HCV感染情况□2、暴露后感染HIV□
填表人_____________________填表时间_____________________审核人_____________________
联系电话（手机）___________________审核时间___________________
联系电话（手机）____________________
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV12抗体（包括做快速试验）该血清留样备用。，如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药r