消化内科2016年护理不良事件成因分析年度总结
一、2016年护理不良事件汇总
2016年全年共发生护理不良事件11例：无伤害事件6例；
轻度事件5例。
护理不良事件发生类型
事件类型
列数
比率
跌倒
1
9％
输液反应
1
9％
管路事件
1
9％
药物事件
8
73％
合计
11
100％
图1
由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，
其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。
按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低
年资、低职称护士。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作
中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、
查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件
的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严
f重影响了医疗护理安全。二、原因分析
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，
f如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压r