与家庭暴力有关的调查问卷表
一、您的个人情况1、您的年龄：A30岁以下2、您的性别：A男B女B已婚B妻子B高中F其他C离婚C子女C大专D再婚D父亲E丧偶E母亲F其它3、您的婚姻状况：A未婚4、您是家庭成员中的：A丈夫5、您的文化程度：A初中以下6、您的职业：A工人二、您对家庭暴力的认知7、您认为哪些行为属于家庭暴力？A殴打、辱骂家庭成员D长期不理睬对方B无故训斥C取笑对方的缺陷或弱点F强迫过性生活E限制与朋友和同事交往I其它E说不清B农民E下岗（无业）B31至40岁C41至50岁D50岁以上
D大学以上D公司职员
C机关、事业人员
G因妻子不生育或不生男孩而受到歧视虐待H对妻子、父母或子女进行经济控制和制裁8、您认为家庭暴力是什么性质的行为？A违法行为A家庭琐事B不违法C家务事D正常现象9、您认为导致家庭暴力的原因是什么？B感情上的问题C经济支配引发矛盾F其它D生活习惯差异A能解决问题E家庭成员有吸毒、赌博或酗酒等恶习B不能解决问题C激化矛盾
10、您认为家庭暴力有助于问题的解决吗？D不知道11、您认为家庭暴力对家庭造成何种后果？A家庭成员间感情淡漠三、当您遭遇家庭暴力时12、如果您的家庭中存在家庭暴力，主要是哪种情况？A丈夫侵害妻子B妻子侵害丈夫E其它C性虐待D其它C父母侵害未成年子女D成年子女侵害父母A身体侵害A经常B影响子女的健康成长D导致离婚E其它C威胁受害者的身心健康和生命安全
13、如果您的家庭中存在家庭暴力现象，主要是哪些行为？B精神侵害B偶尔14、如果您的家庭中存在家庭暴力现象，其发生的频率为C仅此一次15、如果您正在遭受家庭暴力，您会采取何种行动？
fA忍受A无所谓
B向邻居求救B丢脸
C打“110”报警D习惯了
D反抗E其它
16、您在遭受家庭暴力之后的感受是什么？C恐惧17、您在遭受家庭暴力之后会采取什么行动？A忍耐，什么也不做，就当没发生过C找亲朋好友诉苦F报复施暴者A知道D离家出走G要求离婚B不知道B承认错误，主动和解D找政府部门解决E诉诸法律B一个人生闷气，情绪低落E找单位领导H其它
18、您知道在遭受家庭暴力严重伤害后，24小时内要到有关部门做伤情鉴定吗？19、当您的家庭发生家庭暴力后，通常如何处理？A冷战，不理不睬C找亲戚、同事、邻居、单位出面调解四、您对预防与制止家庭暴力行为的认知20、您知道哪些法律可以帮助您解决家庭暴力？A《宪法》B《民法通则》C《刑法》D《治安管理处罚法》E《婚姻法》Fr