给排水管道工程施工及验收规范
（GB502682008）
浙江省统一配套用表
372工作井（沉井）模板检验批质量检验记录
表B01工程名称施工单位分包单位工程数量交方班组检查项目序号检查内容检验依据允许偏差（规定值或±偏差值）模板及其支架应满足浇筑混凝土时承载力、刚度和稳定性要求，且应安装牢固模板安全位置正确，拼缝紧密不漏浆，对拉螺栓、垫块等安装稳固；模板的预埋件、预留孔洞不得遗漏，且安装牢固模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污渍；23±5±31055明光路（鄞州大道高阳路）改建工程Ⅱ标段分部工程名称核工业金华建设工程公司施工员分包项目经理验收部位井号接方班组检查数量范围观察点数1234W21接收井刃脚编号：02080201工作井（沉井）模板陆建权
分项工程名称项目经理施工班组长项目技术负责人检查日期
年月日
检查结果实测点偏差值或实测值5678910应测点数合格点数合格率％
1主控项目
刚度和稳定性
查模板支架设计、验算资料
2
模板组装
观察
检查模板设计、施工方案
312一般项目3456
隔离剂相邻板差平整度高程井壁截面尺寸轴线位移止水带中心位移垂直度
观察检查每20m每20m每10m每10m每10m每10m每10m1112122项目专业质量检查员：（签字）监理工程师：（签字）1112122
施工单位检查评定结论
监理（建设）单位意见（或建设单位项目专业技术负责人）：（签字）注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并按上表进行记录。
年月日
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