系统感染、褥疮、深
静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞可能严重者猝死可能；
15）肛肠粘膜脱垂、外翻；
16）其他意外。
4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉
血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后
出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
fPPH混合痔手术知情同意书
5。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情我可能出现以下特殊并发症或风险
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名
签名日期
年月日时
分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名日时分
与患者关系
签名日期
年月
f医生陈述
PPH混合痔手术知情同意书
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问
题
医生签名时分
签名日期
年月日
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