护理不良事件的分类与管理
一、安全医院的服务对象是人，并且是病人，病人带着痛苦来到我们的服务场所医院，他们希望在解除痛苦的同时保证生命安全。安全是病人基本需要之一，是护理工作的永恒主题，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。（一）中国患者十大安全目标倡导安全是21世纪WHO在全球的重要举措。中国医院协会为了响应世界卫生组织、世界患者安全联盟的号召，启动了患者安全行动，并提出了中国患者十大安全目标。1严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。3严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。4严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5提高用药安全。6建立临床实验室“危急值”报告制度。7防范与减少患者跌倒事件发生。8防范与减少患者压疮发生。9主动报告医疗安全（不良）事件。10鼓励患者参与医疗安全。（二）病例1输液床号错误
f某责任护士发现实习学生将31床患者的液体错给4床患者输上了。护士要给病人解释、换液。4床药物为5葡萄糖骨肽320mg，31床的药物为5葡萄糖骨肽240mg，静脉点滴的药物除了骨肽的剂量不一样外，其他都一样。结果赔了对方1000块钱。
2药物剂量错误医生于下班前开具次日化疗医嘱，书面：“氯化钠250ml依托泊苷，ivgtt24h维持泵入”，电脑：“氯化钠250ml依托泊苷，ivgtt”。药房发药8支（支），配药并使用40ml后被发现。进行处理，此时已经使用了近两个小时，这个过程经过了电脑班，药房、T班，次日治疗班，A2班，A3班、责任护士等，均未发现。3输血血型错误（及时发现）医嘱输O型浓缩红细胞。执行：双人床旁核对并得知患者血型为B型，回查过程中，得到血库通知：患者血型鉴定有误，重抽血复查证实为B型。4压脉带未及时抽离事件7月13号，16点45分，患者入院。17点，责任护士为患者先留置针静脉输液，但输液后，没有及时撤离压脉带。17点15分，输液操作完毕十五分钟后，高年资护士巡视病房时，发现患者输液不畅，右上肢末梢皮肤发红，出现微紫，立即查看，发现患者右上肢还扎着压脉带，即予松下。17点30遵医嘱给予红外线仪照射，并加强肢体运动，经过处理以后，患者右上肢的皮肤渐渐好转。7月14号8点，交接班时，患者右上肢无异常。5输液方法错误依照医嘱，奥曲肽静推，5的葡萄糖250ml奥r