附件1
送教服务学生基本情况登记表
一、学生基本信息
1、姓名：
，性别：，出生日期：年月日
身高：厘米，体重公斤，民族：，籍贯：2、营养状况：□过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖
相
3、残疾类型：□智力残疾□视力残疾□听力残疾
片
□肢体残疾□言语残疾□精神残疾□多重残疾
4、残疾证号：
残疾等级：
级
5、伴随障碍：
□无
□视觉障碍，障碍部位：□左眼□右眼□双眼
□听觉障碍，障碍部位：□左耳□右耳□双耳
□肢体障碍，障碍部位：
，障碍情况
□语言障碍，障碍情况
□身体病弱，障碍部位：
，障碍情况
□严重行为，情绪障碍：□攻击□退缩□尖叫□自伤□其它
□其它障碍情况：
目前接受特殊治疗：□无□有（内容：
）
6、个案与人相处情形：□正常□异常
二、家庭基本信息
1、家庭住址：
，监护人姓名：
，电话：
家庭人口总数
人，其中国家公职人员有人。
2、家庭经济：□良好□普通□贫困□低保户□建档立卡贫困户
3、居住环境：□市区□乡镇□村寨
三、家长对儿童的期待
家长第一期望：
家长第二期望：
家长第三期望：
1
f备注：1本表由送教服务教师第一次送教时填写；
2本表填写后应并入送教服务学生成长档案。
附件2
学生能力评估结果一览表
学生姓名：
能力领域感官知觉（视觉、听
觉、味觉、触觉感受外界事物刺激层度）
现有能力
对个案的影响
粗大动作（俯卧抬头、
坐、站、爬、走、跑等异常的动作姿势层度）
精细动作（一般是指
手上的捏的动作、握的动作，屈的动作、旋转的动作、还有托、扭、拧、撕、推、抓、刮、拨、压、挖、弹、鼓掌、夹、穿、抹、拍、摇等）
认知（识别家人或与自
己亲近的人，模仿简单动作，分辨物体的大小、形状、长短、高矮，颜色，知道饿了要吃东西，天冷了要多穿衣服，下雨了要打伞等）
沟通（是否愿意与人交
流，能否用简单的言语或手势交流）
生活自理（吃饭、穿
衣、大小便能否自理）
学生能力综述
2
f接受教育能力判断
基本具有接受教育能力（）
备注：本表格供工作人员第一次上门走访用。
附件3
不具备接受教育的能力（）
送教服务工作（教案）记录表
学生姓名：教学主题教学主要内容
送教时间：年月日
教学过程
教学结果
3
f教学反思送教教师签名：
学生家长签名：
4
f附件4
送教服务工作课程计划安排表
送教学校：
送教时间
送教对象（学生姓名）
送教教师：
课程内容
日期：
年度
备注
5
f附件5
送教服务家长同意书
亲爱的家长：
您好r