芜湖市特种作业人员安全技术培训申请表
姓名性别出生年月联系电话文化程度专业□电工□焊工□登高参加本工种职业技能培训或从事本工种工作情况原操作证类别及取证日期原操作证号理论成绩实操成绩体检记录及结论考评员现单位意见身份证号毕业院校单位个人□低压电工□高压电工□登高架设
初审
复审
照片□防爆电气
申报工种（请勾选）
□熔化焊接与热切割□钎焊□压力焊□高处安装、维护、拆除从事本工种年龄
注：已有三个月实习经历公章年月日
培训单位医院责任医师：审查意见公章年月日需提供以下材料：1、身份证复印件一张2、学历证书复印件一张3、2寸同底照片2张4、体检记录表或医院签章5、无法提供学历证书或所学专业与申报工种不符时，还需提供本工种职业技能培训证书复印件或单位从事本工种证明备注：1、无法提供与申报工种相符的学历证书或本工种职业技能培训证书或单位从事本工种证明，考评员现场专业提问并记录2、此表一律用黑色中性笔填写3、其他附件请黏贴到本表背面4、本表由4、本表由培训机构存档
身份证复印件粘贴处正面
模拟题库网址：http61132132308069
芜湖市安全生产监督管理局制
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