济源市社会保险登记表
单位名称（章）：登记类型单位类型组织机构代码企业或个体工商户经济类型工商登记信息发照机关发照日期批准单位事业单位社团等批准日期批准成立信息事业单位经费来源事业单位法人代码国有（）集体（）外资（）私营（）其他（）新参保（）单位分立（）企业（）民办非企业（）统筹范围转入（单位合并（）机关（）城镇个体工商户（）填报时间：年月）社团（）日跨统筹范围转入（其他（）事业（其他（））
）
执照号码有效期限批准文号有效期限
主管部门或总机构隶属关系参保单位法人代表或负责人参保单位专管员单位地址开户银行开户名银行帐号参加险种参加险种及时间基本养老保险（失业保险（）））称地址参加时间参加险种工伤保险（生育保险（））参加时间中央（）县（）姓名省（）乡镇（）计划单列市（部队（））市、地区（其他（））
联系电话证件号码所在部门联系电话邮编
证件名称姓名
基本医疗保险（负责人所属分支机构信息名
社会保险登记证编号
单位编号
参保单位填报人：参保单位负责人：
经办人：社保经办机构（章）：
公共业务窗口经办人社会保险公共业务专用章：办理时间：
审核人
年
月
日
注：1、此表需提供营业执照、批准成立相关证件、组织机构代码证书、法人证书等相关证件的原件及复印件（A4）和《就业失业登记证》、《济源市社会保险新增人员情况申报表》（电子文档）。2、此表一式二份，社会保险公共业务窗口、参保单位各一份。
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