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奇台县第13届青少年科技创新大赛
作品申报表
姓名性别□幼儿园□小学生民族□初中生出生年月年级申报者2寸免冠彩色近照
申报学历类别者情学校全称况通讯地址辅导教师
姓名
联系电话邮政编码性别出生年月所在单位职务或职称专业领域
联系电话
作品名称:(限300字以内):
作品类别
作品说明
申报者确认事宜
以上情况属实,我同意无偿提供申报作品及简介,授权主办单位无偿合理使用(包括公开出版等),同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我(们)服从大赛评委会的决议。申报者签名:监护人签名:2012年月日
学校审查及推荐意见
我们已对上述申报材料做了资格审定,内容属实,同意上报参加奇台县第12届青少年科技创新大赛。负责人签名:(单位盖章)2012年月日
说明:作品类别是指青少年科技创新成果、少年(儿童)科幻画。
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