编号：
计划生育技术服务机构执业许可申请表
单
位
名
称___________________
所有制性质___________________上级主管部门___________________地联系电址___________________话___________________
中华人民共和国国家计划生育委员制
f一、一般情况
单位名称（全称）
批准文号地址电话
邮政编码所有制形式
上级主管部门姓法定代表人职姓主要负责人职名务名务性专别业
出生年月最高学历
技术职称性专别业
出生年月最高学历
技术职称
f二、房屋、科室、床位情况：
占地面积工作用房建筑面积其中业务用房面积手术室建筑面积工作用房系床位数固定资产万元流动资金万元自建划拨租用其他
固定资产及流动资金设置科室（科室名称）
三、设备情况
（一）基本设备情况名称数量名称数量
1、手术床（张）2、四孔以上无影灯（台）3、手术器械台（台）4、输氧设备（套）5、B型超声诊断仪6、显微镜（台）
7、电动吸引器（台）8、脚踏吸引器（台）9、高压消毒锅（台）10、急救车（辆）11、康复床（张）12、麻醉机（台）
f（二）主要器械和设备
名称数量型号价值
f姓名
性别
年龄
文化程度及毕业院校
专业
职务及职称
取得何种资格证书
备注
ff五、申报服务项目（打√）
1、计划生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、避孕和节育医学检查4、放置宫内节育器（IUD）5、取出宫内节育器（IUD）6、人工流产术：（1）负压吸官术（2）钳刮术（3）米非司酮药物流产术（4）其它7、输精管绝育术：（1）输精管结扎术（2）输精管粘堵术（3）其它8、输卵管绝育术：（1）输卵管结扎术（2）腹腔镜输卵管结扎术（3）其它9、引产术：（1）利凡诺羊膜腔内引产术（2）水囊引产术（3）其它10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术：（1）左炔诺孕酮皮下埋植（2）其它13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其它生殖保健服务项目
f提交的有关1、机构设置批文证件（或复印件）清单2、其他
负责人：发证部门材料审查意见年
（部门印章）月日
f评审小组评审意见（注明技术服务许可项目）年月日评审组组长（签名）
评审组成员
登记号
发证部门审批意见经办人（签名）负责（部门印章）年月日
表格内容仅供参考，办理手续请到各区、县（市）人口计生局，以实际发放专用表格为准。
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