盲沟分项工程质量检验评定表
分项工程名称：盲沟工程部位：（桩号、墩台号、孔号）所属单位工程：施工单位：所属建设项目（合同段）：分项工程编号：
所属分部工程名称：
基本要求
1盲沟的设置、填料规格、质量等应符合规范规定，并满足设计要求。
实测值或实测偏差值项次检查项目规定值或允许偏差12345678910平均值、代表值
质量评定合格率（％）合格判定
实1测项目沟底高程（mm）±15
2
断面尺寸（mm）
不小于设计值
f外观质量工程质量等级评定检验负责人：检测：记录：
质量保证资料
复核：
年月日
f量评定合格判定
f年月日
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