附件一
受理编号：
受理时间：
陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
项目名称：
企业名称盖章：
填报时间：
年
月
日
f填
表
说
明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；二、受理编号、时间由项目考评主体填写；三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。
f承
诺
书
本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级□优良□合格□不合格
法定代表人签字
单位盖章
年
月
日
f建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
填表日期工程名称工程地址结构类型工程造价施工单位结构层数开工日期资质类别及等级项目经理资质等级监理单位总监理工程师建设单位安全生产业绩情况：项目安全生产业绩和事故情况项目负责人施工许可证号建筑面积基础类型竣工日期年月日
安全生产事故情况：
评价分数
自评等级项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。
施工单位意见项目经理：（公章）年月日
监理单位意见
总监理工程师：
（公章）年月日
建设单位意见
建设单位项目负责人：
（公章）年月日
考评主体受理意见
受理人：
（公章）年月日
注：评价分数项目自评平均分×06＋企业评价平均分×04
f项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
工程名称建筑面积（）建筑规模工程造价（万元）单位名称建设单位法定代表人单位名称监理单位法定代表人单位名称施工总承包单位法定代表人项目负责人安全生产许可证编号单位名称专业承包单位1法定代表人项目负责人安全生产许可证编号单位名称专业承包单位2法定代表人项目负责人安全生产许可证编号单位名称专业承包单位3法定代表人项目负责人安全生产许可证编号技术负责人专职安全员合同造价万元技术负责人专职安全员合同造价万元技术负责人专职安全员合同造价万元技术负责人专职安全员合同造价万元总监理工程师项目负责人竣工日期开工日期
f建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程项目名称：自评时间r