附件5
档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：
f目录
1．职业健康检查机构资质证书2．职业健康检查结果汇总表（表51）3职业健康检查异常结果登记表（表52）
（附：职业健康监护结果评价报告）4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表53、表54）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6．职业病危害事故报告和处理记录（表55）7．职业健康监护档案汇总表（表56）
f检查日期
检查机构
表51职业健康检查结果汇总表
体检种类
应检人数
实检人数
未见异常
检查结果（人数）
复查
疑似禁忌症
其他疾患
备注
f表52职业健康检查异常结果登记表
序号
姓名
性年别龄
车间：岗位
体检类别：
体检日期：年月日年月日
接触职业病危害因素可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：年月日
f序号
姓名
表53职业病患者一览表
性出生日期接害别（年月日）工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期（年月日）
处理情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：年月日
f姓名
性别
年龄
表54疑似职业病患者一览表
车间、岗位
接害工龄
疑似职业病名
体检机构体检日期处理情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：年月日
f职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工
人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1疑似职业病人名单及处理情况2职业病人名单及处理情况
单位盖章年月日
f表55职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况
1．发生时间：
年
月X日
时
2．发生场所（车间名称）：
岗位及工作内
容

3．发病情况：接触人数
发病人
数

送医院治疗人数
死亡人
数

4．可能产生职业病的有害因素名
称：
。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：经惠州市XX人民医院诊断为苯中毒。
1．报告时间时
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