表306
单位工程（施工现场）名称：单位工程（施工现场）名称：序号
模板工程安全检查评分表
年月日应得分数JGJ5999扣减分数实得分数
检查项目
扣
分
标
准
模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣101施工方案分未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算扣6分支撑系统不符合设计要求的扣10分
10
保支撑模板的立柱材料不符合要求的扣6分3证立柱稳定立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分不按规定设置纵横向支撑的扣4分立柱间距不符合规定的扣10分10
项4施工荷载模板上施工荷载超过规定的扣10分模板上堆料不均匀的扣5分10
目大模板存放无防倾倒措施的扣5分5模板存放各种模板存放不整齐、各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分10
2m以上高处作业无可靠立足点的扣8分6支拆模板拆除区域未设置警戒线且无监护人的扣5分留有未拆除的悬空模板的扣4分10
小计
60
f续表306
序号
模板工程安全检查评分表
应得分数扣减分数实得分数
检查项目
扣
分
标
准
模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分7模板验收模板工程无验收手续的扣6分验收单无量化验收内容的扣4分支拆模板未进行安全技术交底的扣5分一混凝土般强度模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分混凝土强度未达规定提前拆模的扣8分10
8
10
项9目运输道路在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分走道垫板不稳不牢的扣3分10
10
作业环境
作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分
10
小计
40
检查项目合计每项最多扣减分数不大于该项应得分数；注：1每项最多扣减分数不大于该项应得分数；每项最多扣减分数不大于该项应得分数
100
2．保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分的，检查评分表计零分；．分的，检查评分表计零分；3．该表换算到表301后得分．10×该表检查项目实得分数合计×100
检查人：检查人：
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