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头痛头晕20天恶心呕吐3天
作者：赵顺清陈继成来源：《中国社区医师》2010年第29期
病历摘要
患者男20岁汉族未婚。因“头痛、头晕20天恶心、呕吐3天”入院。病人20天前无明显诱因出现乏力、面色苍白伴头痛、头晕无咳嗽、咳痰大便正常尿量大约为2L日在市某医院检查血红蛋白68gL白细胞114×109L血尿素氮BUN205mmolL血肌酐420μmolL。骨髓穿刺骨髓涂片检查正常。按慢性肾炎、肾功能不全收入院治疗20天近3天恶心、呕吐无鼻出血及紫癜以“慢性肾炎及肾功能不全”转入我院。病人既往健康否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病、关节炎病史无皮疹及溃疡史。
体格检查体温37℃脉搏82次分呼吸20次分血压180105mmHg。中度贫血貌眼睑水肿结膜苍白头颅及五官无异常。眼底视神经盘边界欠清楚视网膜苍白血管细无渗血及出血。颈内动脉搏动明显胸锁乳突肌上端可闻及隆隆样血管杂音双肺听诊无异常。心界无扩大心律整齐无震颤及病理性杂音。腹部检查无异常。四肢、脊柱正常。
实验室检查血红蛋白68gL红细胞207×1012L白细胞96×109L血小板207×109L。尿常规蛋白红细胞20～30个HP。尿蛋白定量30g24小时。血尿素氮BUN186mmolL肌酐Cr425μmolL二氧化碳结合力122mmol红细胞沉降率血沉ESR79mm小时血IgG、IgA、IgM、C3正常。蛋白电泳A0567α10164α20124β0134γ0101。肝功能正常。X线胸片示支气管纹理紊乱心界向左稍增大心胸比例050。头颅CT未发现异常。心脏彩超示左心室内径656mm室间隔124mm主动脉宽355mm左心房内径452mm。B超示双肾大小正常表面光滑。
入院诊断高血压、贫血肾损伤原因待查慢性肾炎系统性红斑狼疮SLE高血压肾病
第一次查房入院第4天
住院医师报告病历如上。
主治医师本病例有以下临床特点①青年男性②乏力、面色苍白、头痛、头晕、恶心、呕吐、贫血③心界稍扩大、血压升高④肾损害严重尿蛋白尿红细胞较多血尿素氮、肌酐明显增高⑤ESR升高。据此可考虑如下疾病。
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慢性肾炎及肾功能不全尿毒症期病人无肾炎史、高血压史、多尿及水肿史无慢性蛋白尿B超示双肾大小正常、表面光滑故不支持此病。
系统性红斑狼疮SLE病人贫血、ESR升高、肾损害有风湿性疾病如SLE的可能但其无发热、关节痛、皮疹、脱发、光过敏、溃疡及其他脏器损害且血清蛋白电泳正常C3正常不支持SLE的诊断。可查抗核抗体ANA抗双链脱氧核糖核酸抗Dsr