高血压患者健康宣教项目调查问卷
该问卷用于评价高血压患者健康宣教项目的效果，请填写您真实的信息。我们承诺本信息只用于项目评估使用，不用于其他目的。非常感谢您对项目的支持！
姓名
性别□男□女
出生日期□□□□□□□□
家庭地址
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
填表日期□□□□□□□□
关于高血压
1您是否患有高血压？
□是
□否
□不知道
2您何时发现自己患有高血压？
日期□□□□□□或至今年
3您是否使用降血压的药物？□是
□否
药物名称
片日
4您是否患有其他疾病？疾病名称
□是
□否
□不知道
患病时间发病时间
5您经常测量血压？
□1次以上周□12次月□1次2月□1次季度□12次年□从未量过
6您的父母有没有高血压？
□有
□没有
□不知道
7您的妻子丈夫有没有高血压？□有
□没有
□不知道
8您的子女有没有高血压？
□有
□没有
□不知道
关于吸烟
1您现在是否吸烟？
□是
□否
f2您什么时候开始吸烟？
3您的每天抽多少呢？
每天
根
4您早上起床后多久会吸第一口烟□5分钟内□630分钟□3160分钟
□1个小时以上
5您曾经是否吸烟？
□是
□否
4您什么时候戒烟？
关于饮酒
1您现在饮酒吗？
□是
□否
2您什么时候开始饮酒？
3．您一般喝多少酒？
品种
次周
每次饮酒量
白酒
啤酒
黄酒
葡萄酒
4您曾经饮酒吗？
□是
□否
5．您什么时候戒酒？
关于盐和油
1．您在家吃饭的频率□一日三餐□一日二餐□一日一餐□偶尔□从不
2您家里有几口人经常在家吃饭？
3一袋盐（500克），您家一般能用多久？
4您家一般买多少毫升的一桶油？
一般能用多久
关于运动（锻炼）
1您做体育锻炼吗？
□经常
□很少
□从不运动
运动种类
次周
每次持续时间
f2您不做进行体育锻炼的原因是
□没有时间
□没有场地
□工作太累
□其他，
体检部分
填表日期□□□□□□□□填表时间□□□□
坐位血压（3次）
收缩压
舒张压
脉率
身高腰围
□□□厘米□□□厘米
体重臀围
□□□公斤□□□厘米
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