附件1
单位名称（盖章）：
序社保号编码
姓名
成都市用人单位生育津贴拨付申请表
身份证号
女职工生育津贴待遇明细
生育定点医疗机构
生育或计划生育手术时间
孕周
医疗待遇项目
单位编码：
有无胞单位日均产假生育津贴准生证数缴费工资天数拨付金额
生育津贴申请人次合计：
生育津贴申请金额合计：
单位经办人：
申请时间：年月日
医保经办人：
经办时间：年月日
备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，
以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。
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f附件2
成都市生育津贴拨付申请表
单位名称（盖章）：社保编码姓名
身份证号
单位编码：
生育定点医疗机构
生育时间
孕周
生育方式
胞数
以上人员均符合计划生育政策，持有生育服务证生育或施行计划生育手术。
单位经办人：
申请时间：年月日
生育津贴拨付申请注意事项
①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而
未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。
②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次
月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人
办理。
④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行
填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。
⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：
httpwwwcdhrssgovc

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f附件3
成都市生育、计划生育手术医疗费审批表
单位名称
申报人姓名
配偶用姓名人生育证签单发机关位医院填名称写
入院日期年
住院费用总额
女职工生医育津贴保女职工生经育医疗费办机计划生育构手术项目填写拨付金额
合计
单位编码：
性别
身份证号
社保编码
性别
身份证号
社保编码
生育证编号
出生医学证编号
月日出院日期
年
月
日
婴儿出生日期
年
月
日
生育方式
医院等级
胞数
个
元×
天
元
元
男职工配偶生育医疗费补贴
计划生育手术
日期
年
月
日
计划生育手术费
（小写）
拨付金额合计
元元（大写）
单位经办人签名：
医保经办r