从群体防治着眼，个体防治入手，建立惠山区疾控中心管理、评价，社区卫生服务中心诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标：1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案。三、高血压工作目标：1、发现并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60；3、发现并至少登记高危人群20名；4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60；7、居民高血压防治知识知晓率达60。四、糖尿病工作目标：1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
f2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60；3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40；4、高危人群防治知识知晓率达60；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划：建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。2、高血压、糖尿病的管理（１）、高血压、糖尿病的检出：利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。（２）、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。（３）、高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形r