延安大学教育硕士专业学位研究生指导教师资格申请表
Ⅰ基本情况姓名专业技术职务最后学历、学位包括毕业时间、学校、所学专业现工作单位、担任职务及现从事专业主要研究方向熟悉何外语语种及程度ⅡⅡ－1近三年教学与科研情况近三年教学与科研情况教学与教学工作与科研工作年度考核情况年度2007年2008年2009年Ⅱ－2序号123Ⅱ－3序号12345公开发表的学术论文（限填5篇）论文名称发表刊物及时间本人署名次序教学工作考核情况□优秀□优秀□优秀□合格□合格□合格□不合格□不合格□不合格科研工作考核情况□优秀□优秀□优秀□合格□合格□合格□不合格□不合格□不合格性别出生年月定职时间民族健康状况政治面貌
出版的学术专著、译著、教材（限填3部）著作名称出版单位及时间本人署名次序
1
fⅡ－4序号123Ⅱ－5序号12345Ⅲ序号123
获奖成果（同一成果若多次获奖，只填写获奖级别最高的）成果名称获奖时间奖励名称及等级署名次序
科研课题课题名称起止时间项目来源
经费万元
本人位次
进展情况
已结题已鉴定在研
本人协助指导或讲授研究生课程情况本人协助指导或讲授研究生课程情况协助指导或讲授研究生课程课程名称授课对象专业学时课程类型
申请者是否同意履行导师职责：申请者是否同意履行导师职责：
申请人签字：申请人签字：学位评定分委员会审核推荐意见：学位评定分委员会审核推荐意见：
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学位评定分委员会主席签字：学位评定分委员会主席签字：校学位评定委员会意见：校学位评定委员会意见：
（学院代章）学院代章
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（公章）公章）
注：1、申请人签字必须是申请者本人亲笔签名。2、课程类型填写必修课或选修课。3、本表一式两份，双面打印。
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