附件1
太原市医师多点执业备案登记表
医师姓名
性别
身份证号码医师资格证编码
照片
医师执业证编码
医师执业类别及范围
2年内医师定期考核结果
专业技术资格名称
专业技术资格专业名称
第一执业地点医疗机构名称
第一执业机构知情报备情况
拟多点执业医疗机构名称
拟执业范围
起止时间
年月日至
年月日
医师本人承诺
本人承诺以上内容及所提交的材料均真实、准确
申请人签名：
备案日期：
年月日
拟执业地点医疗机构意见
负责人签名：
医疗机构（盖章）备案日期：年月日
接受报备的
卫生计生行政部门
（盖章）
接受报备日期：
年月日
注：本表一式二份，分别由拟执业地点及其主管卫生计生行政部门留存。执业类别、执业范围请
填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业名称请填写专业技
术资格证书上的相应信息。
f附件2
太原市医师多点执业备案登记表
医师姓名
性别
第一执业地点机构名称
第一执业地点机构注册卫生计生行政部门名称
执业类别
执业范围
身份证号码
医师资格证书号码
医师执业证书号码
拟取消的执业地点医疗机构名称
医师本人手写签名
签名：
拟取消多点执业地点医疗机构意见：
填表日期：年月日
负责人：
（公章）年月日
注：本表一式二份，分别由取消多点执业的医疗机构及其主管卫生计生行政部门留存。
f附件3
太原市医师区域注册信息备案表
姓名
性别
身份证号码医师资格证编码
离退休时间取得时间
照片
医师执业证编码
医师执业类别及范围
卫生专业技术资格名称
第一执业地点医疗机构名称
注册时间执业范围取得时间
起止时间
年月日至
年月日
本人承诺以上内容及所提交的材料均真实、准确
医师本人承诺
申请人签名：
备案日期：年月日
新增执业地点医疗机构意见
负责人签名：
医疗机构（盖章）备案日期：年月日
接受报备的卫生计生行政部门
接受报备日期：
（盖章）年月日
注：1本表由新增执业地点医疗机构填写，向具有本机构医师执业注册管理权限的卫生计生行政部门报备。2本表一式三份，分别存第一执业地点医疗机构、新增执业地点及其卫生计生行政主管部门。
f附件4
太原市医师区域注册取消信息备案表
姓名
性别
身份证号码
医师资格证书号码
医师执业证书号码
拟取消的执业地点医师本人意见
申请人签名：拟取消多点执业地点医疗机构意见：
备案日期：年月日
负责人签名：
医疗机构（盖章）
接受报备的卫生计生行政部门意见：
年月日
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