浙江省政府定价药品最高零售价格审批表
申报单位药品名称通用名剂型规格计量单位药品批准文号经办人商品名GMP电话药品类别生产企业金额单位元
国家中药国家监测价格管理是否医保定价单位申报价格初审价格终审价格保护品种期品种形式
省医药行业协会初审意见
年
月
日
省物价局审核意见
年
月
日
注1、“药品类别”分为“化学药品”、“中成药”和“生物制品”。2、“GMP”、“国家中药保护品种”、“国家监测期品种”填写“是”或“否”，“国家监测期品种”还需注明监测年限和监测期起止时间。3、“是否医保”分“国家医保”、“浙江省增补医保”“不是医保”三种情况填写。4、“价格管理形式”按“政府定价”或“市场调节价”填写。5、“定价单位”根据品种情况填写，政府定价填写国家发改委或产地省级价格主管部门，市场调节价填生产企业。
fr