Xx医院病历姓名病区床号ID号
第1页第次入院记录姓名：部职别：省市性别：男女性住院日期：200年龄：岁病史采取日期：200婚否：已未婚病史记录日期：200籍贯：省市病史陈述者：患者本人民族：族可靠程度：可靠不可靠
主诉：腰痛年，加重伴下肢放射痛天。现病史：患者于年月日在受凉劳累后出现腰痛，有无腰部活动受限，症状较轻，采用治疗后，腰痛有无明显缓解。天前因受累后腰痛加重，并伴有下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有无伴麻木，治疗。后症状逐渐加重，有无出现跛行，能不能弯腰和行走，喜位，并自觉下肢肿胀麻木，以明显。至医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“椎间盘突出”。给予口服“”后，症状有无缓解，在医院做牵引，症状。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。过去史：平素体，肝炎、结核等慢性病史，手术史，外伤史，药物过敏史。个人史：生于原籍，外地久居史，吸烟、酗酒史，放射性物质及毒物接触史。婚，爱人及子女。月经史：。家族史：家族中有无传染病及遗传病史。体格检查体温：℃脉搏：次分呼吸：次分血压：KPa发育，营养，面色，表情，神语，体位，查体。全身皮肤粘膜有无黄染及出血，有无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结。头颅有无畸形，五官。眉毛有无脱落，眼睑有无水肿，巩膜有无黄染，双侧瞳孔，眼球活动度，对光反射。耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛。鼻有无畸形，鼻腔有无分泌物，副鼻窦区有无压痛。唇有无紫绀，牙龈有无红肿及溢脓，伸舌，咽部有无充血，
f第2页双侧扁桃体。颈部，有无颈静脉怒张，气管，甲状腺。胸廓有无畸形，双侧呼吸动度，语颤，有无胸膜摩擦感，双侧呼吸音，干湿性罗音。心界，心尖及心前区有无异常搏动，有无震颤，心率次分，各瓣膜听诊区病理性杂音。腹部，有无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触，全腹有无压痛，触及包块，肝脾肋下，莫菲氏征（），叩诊呈音，移动性浊音（），肠鸣音。肾区有无叩击痛。肛门及外生殖器。
专科情况：入病房，有无跛行，喜位，体位，腰椎活动度：前屈度，后伸度，左侧弯度，右侧弯度。腰椎生理弧度，椎间隙及椎旁有无压痛r