3月份医疗质控情况通报
2010年3月22日下午院质控小组人员对全院各科室进行质量检查，质控情况通报如下：一参加人员：胡祥瑞李智陈贤明宋兴志王斌
李侠二检查内容：各科室各项登记本的登记情况，现住院病人病历的书写，门诊处方的书写传染病的登记上报情况一次性用品的使用情况无菌技术操作等。三检查结果本月检查医疗质量情况较上月有明显改进大部分病历都能及时完成处方书写合格率提高涂改现象减少各科室各项登记本都能及时填写大部分病人都有门诊病历能按相关要求书写都能及时登记上报传染病一次性用品按相关要求使用登记并毁形大部分人员能按无菌技术操作规程操作四存在的问题：
一门诊部分1少数科室门诊日志填写不完整。2少数辅检申请单一般项目未填写完整。3门诊病历封面一般项目填写不完整，未按要求书写，门诊输液病人未建立门诊病历。
（二）住院部分1部分住院志无陈述者签名，未按要求在24小时内完成。
f2首次病程记录未及时书写，部分病程记录书写不及时，上级医师查房未及时冠签。
3医嘱中用红笔取消的部分未按要求在病历中说明原因。4知情同意方面：有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书由亲属签字的，但无病人的授权委托书。（三）处方情况1少数处方、输液卡存在涂改现象。2仍有少数处方中皮试结果未标明。3部分处方中药品用法存在照说明服用等。4部分处方存在中英文混用的情况。5零药处方一般项目未填完整。（四）辅检科室报告单一般项目未填写完整。五．整改意见1．加强工作责任心，定期对住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。
2要求各临床科室主任组织工作人员认真学习各项法律法规、医院相关规章制度、《湖北省医疗机构病历书写规范》（简称《书写规范》）、《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》、《处方管理办法》，重视医疗文书书写质量。
3科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，科主任和质控组长每月不定期抽查现诊病历进行考评并记
f录对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
竹坪卫生院2010322
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