附表1
制表单位：制表单位：国家食品药品监督管理局
药品不良反应事件报告表
新的state1严重state2一般state3新的严重一般医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码code单位名称：部门：dptme
t电话：pho
e报告日期：ReportDate患者姓sufferer名性别男sex1女sex2出生日期birthday无民体重kg联系方式co
tact族
atavoirduio
pois既往药品不良反应事件情况有AgoBlight1不详AgoBlight3
家族药品不良反应事件有Ki
Blight1Ki
Blight2不详Ki
Blight3不良反应事件名称：BlightName
无AgoBlight2
不良反应事件发生时间BlightDate不良反应事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况BlightDetail
病历号门诊号（企业填写医院名称）HospitalMedicalRecord
商品名称
通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）tymc1
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
spmc1怀疑药品
sccj1
ph1
yf1
dateTime1
yyyy1
spmc2
tymc2
sccj2
ph2
yf2
dateTime2
yyyy2
spmc3
tymc3
sccj3
ph3
yf3
dateTime3
yyyy3
spmc4并用药品
tymc4
sccj4
ph4
yf4
dateTime4
yyyy4
spmc5
tymc5
sccj5
ph5
yf5
dateTime5
yyyy5
spmc6
tymc6
sccj6
ph6
yf6
dateTime6
yyyy6
不良反应事件的结果治愈BlightResult1好转BlightResult2有后遗症BlightResult3表现：BlightResultBehave死亡BlightResult4死亡时间DieDate直接死因DieCause原患疾病：PrimaryIll对原患疾病的影响不明显PrimaryIllAffect1病程延长PrimaryIllAffect2病情加重PrimaryIllAffect3导致后遗症PrimaryIllAffect4表现：PrimaryIllBehave导致死亡PrimaryIllAffect5直接死因DieCause2国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有I
la
d1无I
la
d2不详I
la
d3国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有Overseas1无Overseas2不详Overseas3报告人：肯定appraise1很可能appraise2可能appraise3可能无关appraise4待评价appraise5无法评价appraise6签名appraiser1报告单位：肯定appraise7很可能appraise8无法评价appraise12签名appraiser2省级药品不良反应监测机构肯定□很可能□可能appraise9可能无关appraise10待评价appraise11
关联性评价
可能□可能无关□
待评价□
无法评价□
签名
国家药品不良反应监测中心肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名报告人职业（医疗机构）：医生Metier1药师Metier2护士Metier3其他Metier4r