2020学年普通高等学校国家助学金申请表
学校名称：
学
姓名
生身份证号码本人贫困生库中基建档等级
本入学年月
情
况
性别
出生年月
民族
政治面貌
家庭人均年收入
元
□特殊困难
在校联系电话
院（系）
□困难班
□一般困难学号
专业
学生陈述申请理由
学生签字：
年月日
国家助学金是党和政府用来激励家庭经济困难学生努力学习、奋发向上，顺利完成学业的
专项资助金，本人有幸获得了申请国家助学金资格，本人承诺会将国家助学金全额用于在校期
间的日常生活和学习费用上，严格遵守校纪校规，勤奋好学、早日成才、报效国家。为感谢党
和政府、学校对我的资助，激励与鞭策自己在校好好学习、天天向上，本人自愿承诺做到以下
几点：
学
一、本人所提供用于申请国家助学金的材料真实可靠。
生
二、勤俭节约，生活简朴。养成良好的消费观念和生活习惯，合理使用国家助学金，不挥
自愿霍乱用、不铺张浪费、不将国家助学金挪作班费和毕业酒会等费用。
承
三、自律文明，自立自强。严格遵守学校的各种规章制度，文明修身、提高素质；积极参
诺加勤工助学、就业实习等自我解困活动，做一个有益于社会的人。
书
四、珍惜爱心，勤奋好学。积极向上，不负期望，发奋图强，成长成才。
五、感恩守信，回报社会。积极参与学校、社会组织的公益活动，帮助他人，传递爱心，
奉献社会，做一个懂感恩、讲诚信、有爱心、有社会责任感的人。
如果本人在校期间违反校纪校规，违反社会公共准则，违反承诺，愿意接受校纪校规的
处分，取消国家助学金资格，并自愿退回已获国家助学金。
承诺人签字：
fA一等助学金□
应参加民主评议人数人，实际参加民主评议人数人，经民主评议，小组集体意见如下：
班
级
推
民
荐
主
档
次
评
议
B二等助学金□C三等助学金□
陈述民主评议小组成员签字：理由
民主评议小组组长（班主任）签字：
D无□
年月日
经班级评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
经学生所在院（系）提请，学校认真核实、评定：
□不同意评议小组意见。调
□同意工作组和评议小组意见。
评
整
审院（系）为
结意见
果
。
学校学生资□不同意工作组和评议小组意见。调助管理机构整为：
意见
。
工作组组长签字：年月日
（加盖部门公章）
注：此表用A4纸正反打印
负责人签章：年月日
（加盖部门公章）
fr