4211有医疗质量管理
和持续改进实施方案及相配套制度、考核准、考核办法、质量
【C】1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办
法、质量指标。2有医疗质量管理考核体系和管理流程。
指标、持续改进措施。
【B】符合“C”，并1落实医疗质量考核，有记录。2对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措
施。
【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：123
内部审核人：
日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：123改进成效：123
内部审核人：
日期：
f4212有医疗质量关键
环节、重点部门管理标准与措施。
【C】1有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物
管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产
房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3有主管职能部门监管。
【B】符合“C”，并1相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、
分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：123
内部审核人：
日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：
123
改进成效：123
内部审核人：
日期：
f4221
【C】
根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，
1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
制定完善的覆盖医疗
全过程的质量管理规
章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【B】符合“C”，并
1能够覆盖本院医疗全过程。
2对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：123
内部审核人：
日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“Cr