陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：学生本人基本情况家庭通讯信息家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息姓名身份证号码家庭人口数孤残毕业学校□是□否单亲□是□否院（系）：性别政治面貌专业：出生年月入学前户口个人特长烈士子女□是□否年级：民族□城镇□农村
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话区号号码职业年收入（元）健康状况
工作（学习）单位
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况况：。家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：其他情况：。
。家庭遭受自然灾害情。。。
该生家庭经济是否困难学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号号码
签章
学生本人
学生家长或监护人
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