儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名________性别___年龄____年级____出生日期________检查日期________儿童主要的问题或困难
亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，
要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，
请家长根据儿童平日的表现认真填写。
根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。
从很有常总不少常是
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一、前庭功能
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1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
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2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
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3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
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4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
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5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
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6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
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7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
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8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
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9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
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10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
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11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
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12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
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13对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。
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14组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
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二、触觉防御
15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
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16害怕到新场合，常常不久便要求离开。
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17偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
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18害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
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19容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
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20看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
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21严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
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22早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。54321
23容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
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24常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
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25换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
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26独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。
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27不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。54321
28过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
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29怕玩沙土、水，有洁僻倾向。
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f30不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要r