劳动人事争议仲裁申请书
（填写样本）
申请人
被申请人
姓名
张三
名称
深圳市XX有限公司
身份证号码
XXXX
法定代表人或主要负责人
王X
职务董事长
住址
深圳市福田区XX村XX栋XX号
注册地址实际经营地址
深圳市深南路XX号深圳市深南路XX号
联系电话
138XXXXXXXX
联系电话
2589XXXX
一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：
1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2013年12月1日至2014年1月15日）3275元；
2、要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年1月15日）1200元；
3、要求被申请人支付2013年未休年休假工资1000元；4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元；5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金29508元。
合计：193008元
f二、基本事实：
（一）员工入职时间：2012年1月1日。
（二）劳动合同签订情况：
1有无签订书面劳动合同：√有□无
2最后一份劳动合同的期限：
√从2012年1月1日起至2014年12月31日
止的固定期限劳动合同；
□从年月日起的无固定期限劳动合同；
□其他
（三）员工工作岗位：钳工
（四）员工工资情况：
1实际发放的月工资数额：2175元。
2工资发放形式：□现金发放√银行转账□部分现金发放、
部分银行转账□其他
3员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作
时间平均计算）：2175
元。
（五）员工离职情况：
1是否已离职：√已离职□未离职
2离职时间：2014年2月16日；
最后正常工作日：2014年1月15日。
3离职原因：申请人工伤治疗出院后，于2014年2月16日回
到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违
法辞退申请人。
f三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：
诉求1：1事实及理由：申请人在2013年12月1日至2014年1月15日期间每天按时上
班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。
2证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。3计算方式：2175元月＋2175元月÷2175天×11天3275元。诉求2：1事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013年12月1日至2014年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。2证据：考勤表。3计算方式：2175元月÷2175天×6天×2001200元；诉求3：1事实及理由：申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人r