教师健康档案
编号□□□
姓名：现住址：户籍地址：联系电话：工作单位：
建档单位：建档人：
建档日期：
年月日
f附表2－1－2
姓名：
个人基本信息表
编号□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生
日期
身份证号
工作单位
本人电话
3993382050
联系人姓名
联系人电话
常住类型1户籍2非户籍
□
民族1汉族2少数民族
□
血型1A型2B型3O型4AB型5不详RH阴性：1否2是3不详型否
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中技校中专5大学专科及以上□
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人
职业婚姻状况
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人
员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
□
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用支付方式药物过敏史
1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□□□
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
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1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
疾病既往史手术
外伤输血
家族史
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月□确诊时间年月□确诊时间
年月
□确诊时间年月□确诊时间
1无2有：名称1
时间
1无2有：名称1
时间
1无2有：原因1
时间
父亲□□□□□□
兄弟姐妹□□□□□□
年月名称2名称2原因2母亲子女
□确诊时间
年月
时间
□
时间
□
时间
□
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1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重
性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史1无2有：疾病名称
□
f1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
残疾情况6智力残疾7精神残疾8其他残疾
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f填表说明
1．此表用于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等r