□□□□□□
其他：
血压（mmHg）
体体重（kg
体质指数
（BMIkgm2）
征心率（次分钟）
其他
日吸烟量（支）
生活
日饮酒量（两）
方
运动
式
指摄盐情况（咸
导
淡）心理调整
遵医行为
辅助检查
／／
／／次周分钟次次周分钟次轻中重／轻中重1良好2一般3差□1良好2一般3差□
□□□□□□□□
其他：
／／
／／次周分钟次次周分钟次轻中重／轻中重1良好2一般3差□1良好2一般3差□
□□□□□□□□
其他：
／／
／／次周分钟次次周分钟次轻中重／轻中重1良好2一般3差□1良好2一般3差□
□□□□□□□□
其他：
／／
／／次周分钟次次周分钟次轻中重／轻中重1良好2一般3差□1良好2一般3差□
服药依从性药物不良反应此次随访分类
药物名称1
用
用法用量
药药物名称2
用法用量
情药物名称3
况
用法用量其他药物
用法用量
转
原因
诊机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
每日次
每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg
每日次
每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg
每日次
每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg
每日次
每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg
f填表说明：1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2．体征：体质指数（BMI体重（kg）身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟r