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公章年月日号
卫生许可证编号：云卫食证字〔〕第发证日许可项目：期及年月日编发证日期：号有效期限：年月日至备注
年
月
日
f申请号：申请日期：
食品卫生许可证申请书
申请单位申请日期
xxxxxxxxxxxx2005年×月×日
云南省卫生厅制
f填
写说明
1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理；2、申请表封面“申请单位”处加盖公章；3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构；4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；5、申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类；“6、申请书一式二份。
f申请单位经济性质单位地址电话职工人数固定资产（万元）竣工验收认可证书有限责任
xxxxxxxxxxxx
法人代表或负责人有限责任联系人邮编马晓伟xxxxxx
昆明市东风路111号xxxxxxx√1460万元无传真xxxxxxx应体检人数使用面积原卫生许可证号申请延续证□
160人Xxxx平方米无申请重新换证□
申请新办证□√
自主生产□√受委托生产企业名称申请许可项目：无
委托生产□
生产食品添加剂磷酸、磷酸氢二钠、六偏磷酸钠、焦磷酸钠
卫生设施
1、外线杀菌灯10盏；2、洗手消毒池各1个；3、更衣间2间；4、工作衣帽、口罩每人1套；5、墙面瓷砖到顶
f所附资料（请在所提供资料的□内打“√”）□√1．食品卫生许可证申请表；□√2．法人代表或负责人身份证明；□√3．食品生产或经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局
图；□√4．产品名称、原料、配方及采用的卫生标准，必要时提供原材料的安全性证明材料；
□√5．食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明；□
6．生产用水的水源、水质资料生产工艺中不需用水的，可不提供此项；
□√7．生产食品添加剂的品种名单（申领食品添加剂生产企业卫生许可证时提供）；□√8．产品设计包装含产品标签、产品说明书样稿；□√9．主要生产设备及卫生设施；□√10．卫生质量控制体系相关材料（包括原材料管理制度、自检情况等）；□√11．从业人员健康体检证明和培训记录；□√12．现场相关检验、检测、检疫报告；□13．卫生监督机构要求提供的其它有关资料。
保证书
申请单位保证本申请书中所申报r