食品卫生许可证申请书
申请单位（公章）填表日期
楚雄州卫生局制
f填
写说明
1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理；2、申请表封面“申请单位”处加盖公章；3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构；4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；5、申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类；“6、申请书一式二份。
f申请单位经济性质单位地址电话传真应体检人数使用面积原卫生许可证号申请延续证□申请重新换证□委托生产□法定代表人或业主联系人邮编
职工人数固定资产（万元）竣工验收认可证书申请新办证□自主生产□受委托生产企业名称申请许可项目：
主要卫生设施
f所附资料（请在所提供资料的□内打“√”）□1．食品卫生许可证申请表；□2．法人代表或负责人身份证明；□3．食品经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图；□4．产品名称、原料、配方及采用的卫生标准，必要时提供原材料的安全性证明材料；□5．食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明；□6．生产用水的水源、水质资料生产工艺中不需用水的，可不提供此项；□7．产品设计包装含产品标签、产品说明书样稿；□8．主要生产设备及卫生设施；□9．卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织机构、卫生管理制度、自检情况
等）；
□10．从业人员健康检查证明和培训资料；□11．现场相关检验、检测、检疫报告；□12．卫生监督机构要求提供的其它有关资料。
保证书
申请单位保证本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签名：年月日申请单位年（公章）月日
f行业主管部门意见（公章）年现场审核意见：月日
正式受理申请日期：年卫生监督员：月日
卫生监卫生监督员：督机构科室负责人：初审许可科审核意见：意见审核人：年所领导意见：月日
年年
月月
日日
科室负责人：年月日
所领导：
年
月
日
f拟批准的许可项目：
卫生局主管科室审核意见：
经办人：年局领导审批意见：月日
负责人：年月日
局领导r