附件1
申请编号：申请日期：
受理编号：受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证申请书
申请单位取证单位联系人联系电话填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
f填写说明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1．金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；2．尾矿库填写：尾矿库运行；3．地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4．采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5．石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
f名称
地址申
邮政编码请
工商注册号单
登记机关位
法定代表人
从业人数办公室电话
专职安全管理人员数量登记日期经济类型
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
名称地址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理人员数量
采矿许可证
以下由金属非金属矿山企业填写发证机关证号
取
开采矿种
证
设计服务年限
单
安全设施竣
位
工验收单位
有效期
年月日
开采方式
设计生产能力
安全设施竣工验收批复文号
以下由地质勘探单位填写
年月日
地质勘查
发证机关证号
资质等级
资质证书
资质范围
有效期
年月r