高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系专业：年级：
姓名
性别
学身份
生本
证号
人
码
基家庭
本情
人口
况
数
孤残
□是□否
单亲
家庭详细通讯地
通讯
址
信息邮政编码
出生年月
政治面貌
毕业学校
□是□否
入学前户口
个人特长
烈士子女
联系电话（区号）－
民族□城镇□农村
□是□否
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职年收入业（元）
健康状况
家庭成员情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
f学
生
学
家
签生
长
章本
或
人
监
护
人
民政详细通讯地址：部门信息邮政编码
学生家庭所在地乡镇民政部门
经办人签字：单位名称：
（加盖公章）年月日
联系电话
（区号）－
注本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后交到学校。
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