单位工程施工现场安全质量标准化
阶段验收评定申报表
申报单位：单位工程名称
申报时间：年月日评定阶段
结构形式
工程规模
分部工程
完成比例
工程附：本阶段项目部每周自查整改记录
项目
自查
以及
整改情况
项目负责人：（签字盖项目部章）
施工企业现场考核意见
附：本阶段施工企业月验收评分汇总表及每月验收表企业技术负责人：（签字盖技术部门章）
建设单位评价意见
建设单位现场代表：（签字盖专用章）
工程监理评价
意见
总监理工程师：（签字盖监理部章）
下发隐患整改通知次数：次日常监下发停工整改通知次数：次督评价记录一般不良行为次数：次情况记录严重不良行为次数：次
复查时间
项目安全监督工程师：（签字）
复查评分
最终评分
验收评定小组阶段性评定结
果
根据《建筑施工安全检查标准》该项目
达标验收组组长：（签字）组员（不少于三人）：（签字）安全监督机构：（监督组盖章）
施工阶段动态评定等级为：
。
注：本表1式2份，施工企业、监督机构（进入监督档案）各留存1份。
f工程名称检查人员检查记录：
项目部每周安全质量自查整改记录
检查时间
年月日月周
记录人（专职安全员）签字：整改措施：
项目经理签字：
整改时间：自月日到月日整改责任人签字：
整改复查意见：
复查人（专职安全员）签字：
项目经理签字：
年月
日
f施工企业名称
单位工程安全质量标准化验收
阶段月验收评分汇总表
单位工程名称
‘’
‘
项目名称及分值
安全文脚基坑三宝施物料塔悬挑施
质量明手支护四口工提升吊式卸工
管理施架与模五临用机与、料平机
验收时间
工
板工边电外用起台
具
（每阶段每
程
电梯重
月不少于一
吊
次）
10
201010
101010
装5
5
分
分分分
分分分
10分
分
分
年月年月年月年月年月年月
月度合计分
监督机构核定分
项目经理签名
项目总监签名
监督机构评定土结论
监督评定组签
名
f施工现场安全质量管理验收表
单位工程名称：
验收月：年月
序
检查项目
号
扣分标准
分扣
得
值分
分
总包、分包单位资质、安全生产许可证不符合
资质资格有非法挂靠、违法分包行为
否
条件有任一关键岗位配备人员无资格证、到岗率不足60
决
1
随意变更施工图施工，重大变更无审图意见
项
未建立各岗位责任制或关键岗位责任制未上墙扣10分，发现有任一
安全生产严重未执行行为扣5分
2
责任制现场有任一施工合同（含班组）无安r